Sturing van zorg tijdens een meervoudige crisis – Adaptief bestuur in de acute zorg tijdens de COVID-19-pandemie
by Bert de Graaff, Sabrina Rahmawan-Huizenga, Jenske Bal, Syb Kuijper, Lotte Zwart, Karin Kalthoff, Hester van de Bovenkamp, Iris Wallenburg, Roland Bal, Stéfanie André, Tim Reeskens, and Beate Völker
Published onJan 01, 2022
Sturing van zorg tijdens een meervoudige crisis – Adaptief bestuur in de acute zorg tijdens de COVID-19-pandemie
·
Abstract
De COVID-19-pandemie heeft een grote impact gehad op de organisatie van de zorg in Nederland. Bestaande crisisstructuren in de zorg bleken niet opgewassen tegen een langdurige crisis als deze pandemie. Tegelijkertijd zagen we ook de enorme veerkracht van de zorg. In een ongeëvenaarde crisis is het gelukt om snel – soms binnen uren of dagen – nieuwe organisaties en structuren op te zetten om met nieuwe problemen, zoals een schaarste aan persoonlijke beschermingsmiddelen en beperkte capaciteit op de intensive care (ic), om te gaan. In dit essay beschouwen we dit aanpassingsvermogen in de zorg ten tijde van de pandemie.
Met de relatieve luwte aan het (geproclameerde) einde van de pandemie breekt de tijd van evalueren en reflecteren aan (KPMG, 2021; OvV, 2022). Het is zeer waardevol om te leren van wat er is gebeurd tijdens de pandemie; bijvoorbeeld over de veerkracht van ons zorgstelsel en van de hardnekkige blinde vlekken, zoals de verpleeghuizen (OvV, 2022). Tegelijkertijd is het belangrijk om niet met de inzichten van nu te oordelen over het verloop van het managen van de pandemie. In dit essay delen we graag de resultaten van ons etnografisch onderzoek naar de organisatie van zorg tijdens de pandemie. Als onderzoekers liepen wij vanaf het begin van de pandemie mee met de crisisorganisatie in de zorg; eerst, tijdens de eerste golf, bij een universitair medisch centrum (UMC), en vervolgens tot voorjaar 2022 bij drie acute zorgregio’s en ROAZ-en (Regionale Overleg Acute Zorgketen). Dit deden we tegen de achtergrond van wat zich landelijk en in discussies tussen zorginstellingen afspeelde. We geven daarmee geen volledig beeld. We richten ons op een aantal cruciale processen die licht werpen op de organisatie van zorg tijdens de pandemie, met name op bestuurlijk niveau. We baseren ons hierbij op ons rapport waarin we uitgebreid verslag doen van de eerste resultaten van het onderzoek (De Graaff et al., 2022).
We zijn vooral geïnteresseerd in het meer subtiele, vaak informele spel van organisaties en individuen die met elkaar tot actie moeten zien te komen in een tijd van grote onzekerheid (Wallenburg, De Graaff, Bal, Felder, & Bal, 2021). Veerkracht en aanpassingsvermogen zijn cruciaal om in te kunnen spelen op nieuwe ontwikkelingen, we noemen dit op bestuurlijk niveau ‘adaptief bestuur’ (RVS, 2020). Dit bestuur vindt plaats binnen een bestaande en gelaagde context (Van de Bovenkamp Stoopendaal, & Bal, 2017; De Graaff, Bal & Bal, 2021). Veerkracht, zo stellen wij, zit in de interactie(s) tussen de verschillende bestaande en nieuwe institutionele structuren en logica’s. Belangrijk om aanpassingsvermogen tijdens crises te kunnen beschouwen is het idee dat de COVID-19-pandemie geen crisis is in de alledaagse zin van het woord; een bepalend moment in de tijd en een proces van transformatie (Hay, 1996; Koselleck & Richter, 2006). Naast de relatief lange duur en grote reikwijdte kent de pandemie bijvoorbeeld wisselende periodes van acute crisis en ogenschijnlijk meer rustige episodes tussen de golven van besmettingen in.
Wat nu precies de crisis is die aanpassingsvermogen in de zorg nodig maakt, vraagt daarom steeds om duiding. Het is via het beschouwen van deze duiding, ook wel framing genoemd, dat we het adaptief besturen in dit essay inzichtelijk willen maken. De framing van de crisis in de zorg geeft namelijk zelf weer mede vorm aan de pandemie-als-crisis; het sluit bepaalde acties en stakeholders in of juist uit. Bijvoorbeeld, iets überhaupt een crisis noemen is al een bepaalde framing en heeft concrete gevolgen voor de aansturing van de zorg, zoals de nadruk op top-down besluitvorming en een beperking van de rol van vertegenwoordigende organen zoals parlement en gemeenteraad. Dit kan vervolgens weer – zeker als de crisis langer duurt – in zichzelf tot nieuwe crises leiden. We bespreken hieronder vijf verschillende duidingen van de crisis die ieder op een eigen manier om aanpassingsvermogen en veerkracht in de organisatie van zorg hebben gevraagd.
Vijfmaal een crisis
De start van de pandemie wordt allereerst door de deelnemers aan ons onderzoek geframed als een crisis van schaarste, en dan met name schaarste van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals mondkapjes, schorten en capaciteit op de ic (‘bedden’). Het is een intens emotioneel en solidair moment in de tijd en het aanpassingsvermogen in de zorg is groot. Deelnemers benadrukken het belang van de informele relaties en het werk dat daarin is gestopt om effectief vorm te kunnen geven aan de organisatie van zorg in crisistijd. De acute zorg in Nederland heeft ervaring met infectieziekten en kent structuren en collectieven – de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) maar ook het ROAZ – die, mede door recente oefeningen, helpen in de voorbereiding op een pandemie. Hierdoor kende betrokken partijen elkaar en wisten zij elkaar snel te vinden in crisistijd.
Rond de ervaren schaarste van materialen, personeel en het (her)verdelen van materialen, personeel en patiënten ontstaat vrijwel direct collectieve actie. De actie rond het herverdelen van patiënten – eerst via een Regionaal Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (RCPS), snel gevolgd door het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) – start naar aanleiding van concrete oproepen om hulp uit de regio Brabant. Tekorten aan mondkapjes worden eerst vooral op regionaal niveau opgelost; hier komt het landelijk niveau later bij. Deze afstemming tussen lokaal, regionaal en landelijk vergt aanpassingsvermogen, roept ergernis op en schept onduidelijkheid:
‘Maar ineens was die [landelijke inkoop] er […], mensen waren echt ziedend. We waren echt heel tevreden over hoe het ging, […] de regio was perfect geholpen met de oplossing waarin wij als ROAZ eigenlijk de distributie deden. En dat gold voor elke regio, het liep eindelijk […]. Om dat hele proces in een keer om te gooien door de ROAZ-hubs er een beetje uit te halen en wat meer de logistieke lijnen die vroeger al bestonden vanuit de markt erin te zetten, ja dat zorgt voor zoveel angst dat het nu weer fout gaat.’ (interview ROAZ-medewerker, 10 mei 2020)
De landelijke sturing op de inkoop van materialen, die teruggreep op pre-pandemische logistieke lijnen werkte volgens deelnemers eerder verstorend dan dat het behulpzaam was in de regio waar ROAZ-hubs al goed leken te werken. Ook de criteria voor verplaatsing van patiënten over het land leidden regelmatig tot discussie, bijvoorbeeld omdat ze al bestaande informele contacten tussen ziekenhuizen of artsen verstoorden.
De tweede framing van de pandemie-als-crisis in de zorg betreft het balanceren tussen COVID-19en de reguliere zorg. De eerste golf komt, mede geholpen door de ‘intelligente lockdown’, tot een eind in de vroege zomer van 2020. Er is dan enige ruimte voor bezinning op de crisisorganisatie in de zorg. Hoewel de tweede golf van de pandemie sneller komt dan verwacht en bovendien een wat andere vorm aanneemt dan de eerste – er is relatief meer druk op de kliniek dan op de ic – zien we hier deze tweede framing opkomen. Het controleren van het virus is daarbij nog het dominante vertoog: ‘samen tegen corona’ blijft ook in de acute zorg het credo. Het aanpassingsvermogen verbreedt zich echter naar het samen overeind houden van de reguliere zorg als geheel in plaats van de meer directe strijd tegen corona. Zo is er meer dan tijdens de eerste golf van de pandemie oog voor andere zorgsectoren, zoals de verpleeghuizen. De zorg blijft in crisisstand. Dit nieuwe balanceren vraagt meer bestuurlijk werk (zoals afstemmen van open afschaling van zorg) en meer structuur in de crisisorganisatie. De opgezette data-infrastructuur die nodig is om patiënten te herverdelen vraagt dagelijks handwerk in de regio’s en doet tevens een beroep op openheid en vertrouwen tussen bestuurders en professionals:
‘Wij bieden onze cijfers transparant aan. En er zijn nog steeds regio’s die niet hun eigen [data delen], en dat is met name met het open afschalen van de reguliere zorg. Ja, weet je, als je draagvlak wilt houden, dan moet je transparant zijn. En dan moet je dat ook met elkaar durven delen.’ (arts bij RCPS ROAZ, 29 april 2021)
Transparantie gaat niet vanzelf, onder meer omdat het in gaat tegen het bestaande beleidsparadigma van competitie tussen zorgaanbieders. Een fair share in het verdelen van de druk op de reguliere zorg tussen de regio’s is echter juist afhankelijk van transparantie in de cijfers over capaciteit en over welke zorg dan wordt opdan wel afgeschaald. Dit vergt tegelijkertijd dat ziekenhuizen een deel van hun gewone zorg afstoten, ook als ze zelf voldoende ruimte hebben. In sommige regio’s betekent dit zelfs dat capaciteit onderbenut blijft.
De derde framing van de crisis is een crisis van de keten van acute zorg. Deze crisis behelst met name het gevreesde moment dat de keten van acute zorg (van de ambulance tot en met de revalidatie) de stroom patiënten niet langer aankan, zelfs de meest acute zorg in het gedrang komt en triage op niet-medische gronden nodig is: ‘code zwart’. Deze framing gaat samen op met de tweede golf van de pandemie die, qua druk op de zorg, vrijwel naadloos doorloopt in de derde golf – gestuwd door de alfa-variant van het virus. Het formeel uitroepen van code zwart, ook wel fase 3 genoemd, achtten onze deelnemers echter meestal onwaarschijnlijk:
‘En toch ook wel de gedachte die wij steeds hebben gehad, dat fase 3 waarschijnlijk nooit zal komen. Formeel hè, maar gevoelsmatig zitten we er misschien al lang in tegen die tijd.’ (interview ROAZ-manager, 20 april 2021)
Deze crisis is vooral een geanticipeerde crisis, een gevreesde crisis. Deze vrees gaat samen op met de nationale vaccinatiecampagne. De hoop van onze deelnemers was dat deze zo succesvol zou zijn dat de derde golf vooruitgeduwd kon worden tot deze plat zou slaan. Cijfers zijn hier de sleutel waarmee veer-
kracht in deze derde crisis vorm krijgt, bijvoorbeeld in het nauwgezet samen open afschalen van reguliere zorg. Het plannen van fase 3 leidt ertoe dat door het veld een belangrijke richtlijn voor triage tijdens crisiszorg wordt opgesteld, die uiteindelijk bovendien politieke steun krijgt. Bovendien, zorgt dit ervoor dat de ROAZ-en de opdracht krijgen op regionaal niveau als spin in het web effectief de keten van acute zorg in kaart te brengen – op landelijk niveau ondersteunt door onder meer de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Aanpassingsvermogen zien we in deze framing van de crisis vooral in hoe de onderlinge afhankelijkheden tussen acute en langdurige zorg in de regio verder versterkt worden waarbij de ‘druk op de zorg’, en dan met name de druk op het ziekenhuis en de ic, wel een leidend principe blijft.
De vierde framing van de crisis die we willen bespreken is van een andere aard dan de eerste drie, namelijk meer gericht op de besluitvorming binnen de crisisorganisatie dan die van de zorg zelf: de crisis van de vertegenwoordiging van patiënten en cliënten. Tijdens de golven van de pandemie komen vertegenwoordigers van patiënten en cliënten, ondanks hun geïnstitutionaliseerde positie, nauwelijks aan het woord in de crisisorganisatie. Bestaande knelpunten die in ‘normale’ tijden eveneens spelen worden uitvergroot en daar komen nieuwe knelpunten bij. Juist op het regionale niveau – in het ROAZ – is patiëntenvertegenwoordiging niet of nauwelijks geïnstitutionaliseerd. Die beperkte rol en invloed lijken gemiste kansen, juist omdat deze vertegenwoordigers een belangrijke rol kunnen spelen in het aanpassingsvermogen van een (crisis) organisatie. Zij kunnen tegenwicht bieden aan dominante vertogen door het verbreden van discussies, het ter discussie stellen van besluiten en het aandragen van alternatieven. Zo kunnen zij een functie vervullen in adaptief bestuur, juist ten tijde van een pandemie. Het belang van adaptief te werk gaan geldt tevens voor de invulling van de eigen rol van vertegenwoordigers. Deze rol spelen vraagt bovendien om nieuwe strategieën, bijvoorbeeld door voorbij de huidige institutionele positie te kijken, meer activistisch te werk te gaan, andere bondgenootschappen te zoeken of zich te richten op andere bestuurslagen dan voorheen.
De vijfde en laatste duiding van de crisis die wij vinden in de organisatie van
zorg is die van het verpleegkundig werk, als de ‘dienende rol’ van verpleegkundigen gaat knellen en de werkdruk verder stijgt. Voor het verpleegkundig werk was de eerste golf er één van grote publieke waardering, maar deze waardering voor verpleegkundigen heeft zich in het vervolg van de pandemie niet voortgezet. Het zijn de verpleegkundigen die het werk onder zware druk, in vaak nieuwe verhoudingen en ad hoc opgezette afdelingen uitvoeren:
‘Ik vond de beginperiode heel zwaar, ook door het snelle omschakelen. Ik herkende mijn eigen afdeling niet meer terug, en ook patiënten die hier normaal met COPD komen, zagen we plotseling niet meer. Je kon ook niet meer varen op je (klinische) ervaring, en het maakt onzeker dat mensen van je eigen leeftijd zo ziek zijn. Je staat er met je neus bovenop, en dat is een hele aparte ervaring. Normaal kan ik me goed afsluiten voor het werk, maar nu ging ik er wel mee naar huis.’ (interview verpleegkundige, 14 mei 2020)
De onzekerheid over de nieuwe ziekte maakt dat verpleegkundigen een belangrijke rol krijgen in het samen ‘uitdokteren’ van het ziektebeeld en behandeling (vergelijk met Stalpers, Veenstra, Lalleman, Martini, & Schoonhoven, 2021) en zo een cruciale functie hebben in het aanpassingsvermogen van de organisatie van de COVID-19-zorg binnen de instellingen. Echter, verpleegkundigen spreken, net als de cliënten, op het bestuurlijk niveau niet mee in de organisatie van de crisis. Hun organisatiewerk blijft onderbelicht en verpleegkundigen komen vooral in beeld als de beroepsgroep die het zwaar heeft en gesteund moet worden, bijvoorbeeld door extra beperkende maatregelen. Dit uit zich onder meer in een hoog verzuim en groeiend protest binnen de beroepsgroep. Deze crisis blijft gelden in de zorg, ook nu de samenleving langzamerhand afscheid lijkt te willen nemen van de pandemie.
Lessen voor de organisatie van zorg
Deze vijf manieren om de crisis in de zorg te duiden laat de complexiteit en de gelaagdheid van de pandemie in de organisatie van zorg goed zien, en geven zicht op hoe de duiding van de crisis in de zorg zich door de tijd heen ontwikkelde. Hoewel de ziekenhuizen dominant bleven, krijgt bijvoorbeeld de lang-
durige zorg tijdens het verloop van de pandemie meer aandacht. Patiënt-vertegenwoordiging en verpleegkundigen bleven daarentegen grotendeels buiten beeld in de crisisorganisatie. Het aanpassen van de organisatie van zorg heeft bestaande verhoudingen flink door elkaar geschud. Met name de positie van de ROAZ en in het kielzog het Landelijke Netwerk Acute Zorg en het LCPS – voorheen grotendeels slapende structuren – hebben een centrale positie ingenomen. Bestaande denkbeelden over hoe de zorg goed aan te sturen, met name het idee van de markt en competitie tussen zorgaanbieders, zijn grotendeels opzijgezet tijdens de acute fases van de crisis. Toch bleven ze op de achtergrond wel meespelen en gingen ze op den duur ook meer en meer wringen met de crisisorganisatie die juist gericht was op gecentraliseerde planning en het coördineren van zorg. De spanningen tussen regionale en landelijke sturing binnen een gedecentraliseerd zorgstelsel bleven daardoor bestaan. Uit deze analyse kunnen we enkele lessen voor een volgende crisis in de zorg trekken.
Investeer in verbindingen tussen centraal, regionaal en lokaal bestuur
Terwijl in de crisisliteratuur vaak wordt aangedrongen op het belang van leiderschap en centrale sturing – de Onderzoeksraad voor Veiligheid sluit daar in zijn rapport eveneens op aan (OvV, 2022) – toont onze analyse ook het verstorende karakter van die centrale sturing, tenminste waar het de organisatie van zorg betreft. Waar landelijke sturing en coördinatie noodzakelijkerwijs doorgevoerd werden, bleek regionaal en lokaal vaak reparatiewerk nodig te zijn om met de verstoringen die dit veroorzaakte om te gaan. Verplaatsingen van patienten – formeel aangestuurd vanuit het LCPS – bleven bijvoorbeeld toch meer een kwestie van informele contacten tussen bestuurders en zorgprofessionals. Veel van dit werk bleef onzichtbaar waardoor de schijn van landelijke sturing steeds bleef bestaan. Overigens zagen we dit fenomeen eveneens op andere niveaus; zo bleef het cruciale organisatorische werk van verpleegkundigen vaak onzichtbaar binnen instellingen, waardoor hun bijdragen in de crisisorganisatie onvoldoende werden gezocht. Niet centralisatie, maar het zoeken naar betere verbindingen tussen niveaus lijkt dus van belang.
Organiseer tegenmacht
De aandacht voor de langdurige zorg is tijdens de gehele pandemie tekortgeschoten. De focus op de ziekenhuizen is de constante factor geweest, een belangrijke beperking in de veerkracht die we gezien hebben. Opvallend is dat de eerste lijn en de verpleeghuizen vooral in beeld zijn gekomen als oplossing voor problemen in de ziekenhuizen; namelijk de doorstroom van patiënten. Ook in een recente brief van minister Kuipers wordt de samenwerking in de keten vooral gezien vanuit het perspectief van ‘de druk op de ziekenhuizen’ (VWS, 2022). Eigenstandige problemen van het verpleegkundig werk, in de eerste lijn, verpleeghuizen, ggz en revalidatieklinieken worden weinig tot niet genoemd. Ondanks alle geluiden die gedurende de pandemie over de langdurige zorg zijn geuit, lukt het (nog) niet om uit deze dominante focus te komen. Hetzelfde geldt voor de rol van patiënten en cliënten en van verpleegkundigen. Hoewel hier tijdens de crisis steeds aandacht voor is geweest, kwamen hun stemmen in de besluitvorming nauwelijks aan bod. Een belangrijke les om aanpassingsvermogen te vergroten, is de noodzaak tot het organiseren van tegenmacht op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Dit moet door onder meer het verpleegkundig werk op deze niveaus zichtbaar te maken en door cliëntenen patiënten-vertegenwoordiging op het (bepalend geworden) regionale niveau van de crisis-organisatie institutioneel te laten aanhaken.
Verder onderzoek is noodzakelijk
Ondanks de huidige luwte is de pandemie is nog niet ten einde. Scenario’s voor de lange termijn spreiden zich van ‘terug naar normaal’ tot een ‘worstcasescenario’ van doorgaande ontwrichting van de samenleving (WRR & KNAW, 2021). Onderzoek voor, maar vooral naar de organisatie van zorg blijft ook daarom van belang (Bal, De Graaff, Wallenburg, Van de Bovenkamp, 2020). Ten eerste is het cruciaal te onderzoeken hoe we kunnen komen tot een omgang met het virus (of een volgend virus) die minder reactief is op golven van de pandemie en nieuwe mutaties van het virus. Waar en hoe liggen kansen in de keten en in de organisatie van de eerste lijn en wijk en thuiszorg? Wat betekent het flexibiliseren van de workforce en wat kunnen we doen met de positie van het verpleegkundig werk?
Ten tweede is het beschouwen van de langetermijngevolgen op het niveau van het zorgstelsel van belang, met name met betrekking tot de verhoudingen tussen het landelijke, regionale en lokale niveau, de rol van de tegenmacht van patiënten en cliënten en de rol van de regio. Als laatste is het belangrijk te bevragen hoe de stapeling van zorg, en dan met name de uitgestelde zorg als gevolg van de pandemie, vormgeven wordt. De druk op de zorg lijkt blijvend hoog en problemen zoals tekorten aan bekwaam personeel vragen om structurele oplossingen. Het nader beschouwen van deze vragen en acteren op de antwoorden helpen ons zo hopelijk in het voorbereiden op de volgende crisis die ongetwijfeld van andere aard zal blijken dan de meest recente crisis.
Referenties
Bal, R., De Graaff, B., Wallenburg, I., & Van de Bovenkamp, H. (2020). Practicing Corona – towards a research agenda of health policies. Health Policy, 124(7), 671-673.
De Graaff, B., Bal, J. R., & Bal, R. (2021). Layering risk work amidst an emerging crisis: an ethnographic study on the governance of the COVID-19 pandemic in a university hospital in the Netherlands. Health, Risk & Society, 23(3-4), 111-127.
De Graaff, B., Rahmawan-Huizenga, S., Bal, J., Kuijper, S., Felder, M., Zwart, L., Kalthoff, K., Van de Bovenkamp, H., Wallenburg, I., & Bal, R. (2022). Leren dansen met een virus: Sturen van een meervoudige crisis in de zorg.
Marketing & Communication ESHPM. https://www.eurleren-dansen-met-een-virus-eshpm-eur?download=1.
Hay, C. (1996). Narrating Crisis: The Discursive Construction of the ‘Winter of Discontent’. Sociology, 30(2), 253-277.
Koselleck, R., & Richter, M. W. (2006). Crisis. Journal of the History of Ideas, 67(2), 357-400.
KPMG (2021). Dit zijn de lessen van 1,5 jaar coronacrisis – om zo de pandemic preparedness van Nederland te vergroten. https://home.kpmg/content/dam/kpmg/nl/pdf/2021/sectoren/dit-zijn-de-lessen-van-15-jaar-coronacrisis. pdf.
RVS (2020). (Samen)leven is meer dan overleven – Breder kijken en kiezen in tijden van corona.https://www.raadrvs.nl/ documenten/publicaties/2020/05/03/goed-samen-leven-in-tijden-van-corona.
Stalpers, D., Veenstra, M., Lalleman, P., Martini, D. & Schoonhoven, L. (2021). Maken vele handen licht werk? Geleerde lessen uit de eerste COVID-19-golf over verpleegkundige teamsamenstellingen op de Intensive
Care. Gedrag & Organisatie, 34(3).
Van de Bovenkamp, H., Stoopendaal, A., & Bal, R. (2017). Working with layers: The governance and regulation of healthcare quality in an institutionally layered system. Public Policy and Administration, 32(1), 45-65.
VWS (2022). Korte termijn aanpak Covid-19 en doorkijk lange termijn (No. 25295-1780). https://www.tweedekamer.nl/ kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2022Z02285&did=2022D04820.
Wallenburg, I., De Graaff, B., Bal, J., Felder, M., & Bal, R. (2021). Dancing with a virus: finding new rhythms of organizing and caring in Dutch hospitals. In J. Waring, J.L. Denis, A.R. Pedersen, & T. Tenbensel (Eds.), Organizing Care in a Time of Covid-19 (pp. 121-138). Organizational Behaviour in Healthcare: Palgrave Macmillan.
WRR & KNAW (2021). Navigeren en anticiperen in onzekere tijden.https://www.wrr.nl/publicaties/publicaties/ 2021/09/02/navigeren-en-anticiperen-in-onzekere-tijden.
Abstract
Ruim twee jaar na de eerste lockdown in Nederland is meer bekend over de impact van de COVID-19-maatregelen op eenzaamheid onder jongeren. Veel jongeren voelden zich tijdens de pandemie eenzamer dan daarvoor. Eenzaamheid kwam vaker voor bij jongeren dan bij ouderen. Tegelijkertijd was een groot deel van de jongeren weerbaar tegen eenzaamheid. Er bestonden grote verschillen in eenzaamheid. Sommige jongeren waren met name eenzaam, zoals jongeren met een lage sociaaleconomische status, jongeren met weinig sociaal contact en jongeren die eerder eenzaam of depressief waren. De opgedane kennis geeft inzicht in de oorzaken van eenzaamheid, de risicogroepen voor eenzaamheid en het bestrijden van eenzaamheid.
Al in een vroeg stadium van de COVID-19-pandemie uitten overheden, de gezondheidszorg en media zorgen over toenemende gevoelens van eenzaamheid onder jongeren. De maatregelen om het virus tegen te gaan, hadden immers een grote sociale impact. Jongeren konden tijdens de lockdown niet naar school, sport en evenementen. Ook moesten ze hun contacten beperken en afstand bewaren. Ongeveer twee jaar na de eerste lockdown in Nederland groeit de kennis over de gevolgen van de COVID-19-maatregelen voor eenzaamheid onder jongeren. Inmiddels weten we dat veel jongeren zich tijdens de pandemie eenzamer voelden dan daarvoor en dat eenzaamheid bij jongeren vaker voorkwam dan bij ouderen. Tegelijkertijd bestaan er grote verschillen in eenzaamheid. Een groot deel van de jongeren was weerbaar tegen eenzaamheid. De opgedane kennis geeft inzicht in de oorzaken, de risicogroepen en de bestrijding van eenzaamheid.
Jong en eenzaam
Eenzaamheid kan gedefinieerd worden als het gemis aan kwantiteit of kwaliteit van sociale relaties (Perlman & Peplau, 1981). Eenzaamheid gaat niet altijd over een gebrek aan sociale relaties (sociale eenzaamheid), maar omvat ook het missen van een diepe, hechte band (emotionele eenzaamheid). Het missen van een beste vriend of een liefdespartner, of je niet verbonden voelen binnen een sociale relatie kan bijvoorbeeld eenzaam maken. Eenzaamheid wordt vaak geassocieerd met ouderen, maar ook jongeren hebben er last van. Sterker nog, jongeren voelen zich vaker eenzaam dan ouderen (EenVandaag, 2018). Verschillende onderzoeken wijzen uit dat tussen de 20 en 71 procent van de jongeren en jongvolwassenen zich ten minste soms eenzaam voelt. Voor volwassenen van middelbare leeftijd en ouderen ligt dit tussen de 11 en 50 procent (Qualter et al., 2015). De schattingen voor eenzaamheid onder jongeren lopen dus nogal uiteen. Onderzoek in Nederland wees uit dat vier op de tien jongeren (43 procent) tussen de zestien en vierendertig jaar zich voor de COVID-19-pandemie wekelijks eenzaam voelde (EenVandaag, 2018).
Dat eenzaamheid vaak voorkomt onder jongeren kan deels verklaard worden door het groeiende belang van leeftijdsgenoten tijdens de adolescentie. In de ontwikkeling tot volwassenheid maken adolescenten grote biologische, sociale en cognitieve veranderingen door, die de betekenis van relaties met leeftijdsgenoten vergroten (Veenstra & Laninga-Wijnen, 2022). Biologische rijping zorgt bijvoorbeeld voor een toenemende wens om aandacht te krijgen van mogelijk romantische partners. Sociaal-cognitief worden adolescenten zich meer bewust van hun sociale status en kunnen ze steeds beter zelf vriendschappen onderhouden. Relaties met leeftijdsgenoten zijn bovendien aantrekkelijk omdat deze meer gelijkwaardig en minder controlerend zijn dan relaties met volwassenen, zoals ouders of leerkrachten. Ook spelen relaties met leeftijdsgenoten een belangrijke rol bij de identiteitsvorming. Door het ontmoeten van nieuwe mensen komen jongeren erachter wie ze zijn en wat ze belangrijk vinden. Het maken en onderhouden van vriendschappen is dus een belangrijke ontwikkelingstaak tijdens de adolescentie. Het niet volbrengen van deze ‘taak’ kan leiden tot eenzaamheid en grote negatieve gevolgen hebben.
Iedereen voelt zich wel eens eenzaam. Je even eenzaam voelen is niet erg. Ontwikkelingspsycholoog Gerine Lodder legt uit dat het gevoel van eenzaamheid vergeleken kan worden met het gevoel van honger (Engbersen, 2019). Het is een waarschuwingssignaal van het lichaam voor sociaal contact. Als de behoefte tot sociaal contact gedurende langere tijd niet wordt bevredigd, spreken we van chronische eenzaamheid. Tussen de 3 en 10 procent van de jongeren heeft last van chronische eenzaamheid (Lodder, 2018). Chronische eenzaamheid kan grote gevolgen hebben voor de mentale en fysieke gezondheid en het algemeen functioneren. Dit kan bijvoorbeeld leiden tot depressies en slaapproblemen, maar is ook gerelateerd aan obesitas en lagere schooluitkomsten (Hawkley & Capitanio, 2015; Heinrich & Gullone, 2006). Dat maakt chronische eenzaamheid niet alleen een individueel probleem, maar ook een maatschappelijk probleem.
Eenzamer tijdens de lockdown?
Naarmate de pandemie vorderde, werden er steeds meer zorgen geuit over eenzaamheid onder jongeren (SCP, 2021a). De maatregelen om het virus in te dammen zouden het bevredigen van sociale behoeften, wat juist voor jongeren zo belangrijk is, in de weg staan. Ook op basis van onderzoek naar eerdere gevallen van sociale isolatie, zoals tijdens het SARS-virus, was een toename in eenzaamheid onder jongeren tijdens de COVID-19-pandemie te verwachten (Loades et al., 2020). Recenter onderzoek bevestigt grotendeels dat jongeren zich eenzamer voelden tijdens de COVID-19-pandemie (Branje & Morris, 2021). Eenzaamheid steeg bijvoorbeeld onder jongeren in België (Janssens et al., 2021), Duitsland (Alt et al., 2021) en Finland (Salmela-Aro, Upadyaya, Vinni-Laakso, & Hietajärvi, 2021). Figuur 1 laat zien dat ook jongeren in Nederland eenzamer waren tijdens de lockdown en dat eenzaamheid vaker voorkwam bij jongeren dan bij de totale bevolking van zestien jaar en ouder (RIVM, 2022). Jongeren gaven aan vooral vrienden te missen en zich zorgen te maken om vriendschappen (Ellis, Dumas, & Forbes, 2020). Zo zei een jongen van zeventien: ‘Ik mis gewoon mijn vrienden, meer mensen en afwisseling’ (SCP, 2021b).
Figuur 1
Figuur 1. Verandering in eenzaamheid voor zestien tot vierentwintigjarigen en de totale bevolking. Bron: RIVM, 2022.
Tegelijkertijd blijken jongeren behoorlijk weerbaar te zijn en is een groot deel van hen niet eenzamer geworden (Branje & Morris, 2021). Dit kan bijvoorbeeld komen doordat ze tijdens de COVID-19-pandemie het gevoel hadden ‘allemaal in hetzelfde schuitje’ te zitten (Luchetti et al., 2020). De beperkte mogelijkheden tot fysiek contact leidden tot lagere verwachtingen over sociaal contact, terwijl
sociale steun en solidariteit tijdens de pandemie toenamen. Daarnaast was minder sociaal contact tijdens de pandemie het resultaat van externe factoren en niet van sociale afwijzing, waardoor dit minder impact op eenzaamheid had. Het afnemend sociaal contact had ook een voordeel, namelijk minder negatief sociaal contact. Zo gaven jongeren aan zich minder buitengesloten en in de steek gelaten te voelen door leeftijdsgenoten tijdens de schoolsluiting (Lorijn et al., 2022). Ook voelden jonge adolescenten zich niet méér gestrest, depressief en angstig tijdens de eerste lockdown dan daarvoor (Bernasco et al., 2021; Janssens et al., 2021).
Sommige jongeren voelden zich zelfs minder eenzaam tijdens de pandemie. Dit was met name het geval bij jongeren die voor de lockdown op school gepest of afgewezen werden (Lorijn et al., 2022). Voor hen was de schoolsluiting in eerste instantie een prettige ‘pauze’ van hun negatieve relaties op school en voelde de online schoolomgeving als sociaal veilig. Een jongen vertelde: ‘Ik hoef niet meer elke dag de jongen uit mijn klas te zien die mij op de grond heeft gegooid waardoor ik geen voortanden meer heb’ (Kinderombudsman, 2020). Waarschijnlijk zijn sommige aspecten van de pandemie, zoals het missen van vrienden, nadelig voor jongeren, maar andere aspecten in hun leven, zoals niet meer gepest worden, werden als positief ervaren.
Verschillen tussen jongeren
Dat een deel van de jongeren eenzamer is geworden tijdens de COVID-19-pandemie, terwijl eenzaamheid voor andere jongeren niet steeg of zelfs daalde, wijst op verschillen tussen jongeren. Hoewel er nog veel onderzoek gaande is, wordt steeds meer bekend over factoren die bijdragen aan eenzaamheid onder jongeren tijdens de pandemie. Ten eerste zijn er individuele factoren die verschillen in eenzaamheid tussen jongeren tijdens de COVID-19-pandemie kunnen verklaren. Over het algemeen waren oudere adolescenten eenzamer dan jongere adolescenten. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat leeftijdsgenoten steeds belangrijker worden naarmate adolescenten ouder worden. Ook hadden jongere adolescenten meer toegang tot structureel sociaal contact, zoals thuis met het gezin of op school omdat voor jonge adolescenten de schoolsluitingen korter duurden. Waarschijnlijk is eenzaamheid het meest toegenomen onder jongvolwassenen, zoals studenten. Zij woonden vaker alleen, kleiner en minder comfortabel, en hadden minder mogelijkheden om vriendschappen te sluiten op hun nieuwe werkplek of studie. Naast leeftijd kan geslacht een rol spelen. Ondanks dat er normaal gesproken geen genderverschillen zijn in eenzaamheid (Maes et al., 2019), wijzen sommige onderzoeken uit dat meisjes zich tijdens de pandemie eenzamer voelden dan jongens (Bu, Steptoe, & Fancourt, 2020). Het is onduidelijk waardoor dit komt. Daarnaast waren jongeren die eerder depressief of eenzaam zijn geweest eenzamer tijdens de pandemie.
Op de tweede plaats zijn er sociale factoren die ertoe leidden dat sommige jongeren zich eenzamer voelden tijden de pandemie dan anderen. Jongeren die een goede relatie met hun ouders hadden, waren bijvoorbeeld minder eenzaam dan jongeren zonder goede relatie met hun ouders (Janssens et al., 2021). Deze jongeren kregen waarschijnlijk meer steun van hun ouders, wat hielp bij het omgaan met sociale uitdagingen. Ook voor adolescenten met een lagere sociaaleconomische status was de pandemie zwaarder. Zij maakten vaker negatieve effecten van de pandemie mee, zoals ouders die hun inkomen verloren of ziek werden. Daarnaast woonden zij kleiner en hadden ze minder faciliteiten zoals computers, wat stress en eenzaamheid veroorzaakte. Verder hangt de relatie met leeftijdsgenoten samen met de ontwikkeling van eenzaamheid onder jongeren tijdens de pandemie (Lorijn et al., 2022). Figuur 2 geeft het traject van eenzaamheid weer voor jonge adolescenten die geaccepteerd, afgewezen en gepest werden voor de pandemie (winter 2019-2020), tijdens de eerste lockdown inclusief schoolsluiting (lente 2020) tot na de lockdown en de heropening van scholen (herfst 2020).1 Eenzaamheid daalde het meest voor jongeren die voor de pandemie afgewezen of gepest werden door klasgenoten. Voor deze jongeren was de schoolsluiting waarschijnlijk een ‘pauze’ van de negatieve ervaringen in de klas, die normaal gesproken bijdragen aan gevoelens van eenzaamheid. Tegelijkertijd waren zij nog steeds het eenzaamst in vergelijking met jongeren die voor de pandemie geaccepteerd werden door klasgenoten. Deze laatsten waren het minst eenzaam, waarschijnlijk omdat zij betere sociale vaardigheden en een sterker sociaal netwerk hadden om zich door de pandemie heen te slaan. Naast sociale status is het onderhouden van (online) contact met vrienden tijdens de lockdown van belang voor eenzaamheid: jongeren die weinig (online) contact onderhielden met vrienden waren eenzamer dan jongeren met meer contact.
Figuur 2
Figuur 3
Figuur 4
Figuur 5
Figuur 2. Trajecten van eenzaamheid voor geaccepteerde, afgewezen en gepeste jongens (links) en meisjes (rechts). Bron: Lorijn et al., 2022.
Nog veel vragen over verschillen tussen jongeren
Er wordt steeds meer duidelijk over de risicofactoren voor eenzaamheid tijdens de COVID-19-pandemie. Toch bestaan er nog veel vragen over de verschillen in eenzaamheid tussen jongeren. We weten bijvoorbeeld dat oudere adolescenten zich eenzamer voelden dan jonge adolescenten, maar exacte verschillen tussen leeftijdscategorieën blijven onduidelijk. Meer inzicht in welke leeftijdsgroepen het meeste risico lopen op eenzaamheid is nodig om de juiste doelgroepen te kunnen ondersteunen bij het tegengaan van eenzaamheid.
Ook weten we nog niet wat de langetermijneffecten van de pandemie zijn op eenzaamheid. Door de schoolsluitingen en het gebrek aan sociaal contact hebben jongeren minder mogelijkheden gehad om sociaal-emotionele vaardigheden te ontwikkelen. Het is nog onbekend hoe snel jongeren deze ontwikkeling na de pandemie inhalen en welke gevolgen dit heeft voor hun verdere sociale leven. Tevens hebben de meeste studies eenzaamheid tijdens de eerste lockdown onderzocht. Het is van belang om eenzaamheid te blijven monitoren tijdens en na de pandemie omdat vooral chronische eenzaamheid schadelijk is.
Eenzaamheid bestrijden
Wat leert ons dit over het bestrijden van eenzaamheid tijdens de COVID-19-pandemie? Ten eerste was een groot deel van de jongeren tijdens de pandemie eenzamer en voelden zij zich eenzamer dan ouderen. Maatregelen zoals schoolsluitingen hebben dus niet alleen effect op de academische ontwikkeling van jongeren, maar ook op hun welzijn en sociaal-emotionele ontwikkeling. Beleidsmakers moeten dit meenemen bij het opstellen van maatregelen. Maatregelen kunnen bijvoorbeeld afgestemd worden op jongeren. Dit kan het best in overleg met de jongeren zelf: betrek hen bij het maken van beleid.
Ten tweede bestaan er grote verschillen tussen jongeren in gevoelens van eenzaamheid tijdens de pandemie. De tot nu toe bekende risicogroepen voor eenzaamheid zijn: oudere jongeren, meisjes, jongeren die eerder eenzaam waren of depressieve klachten hadden, jongeren met een minder goede band met ouders, met een lage sociaaleconomische status, met een lage sociale positie in de klas en jongeren met weinig contact met vrienden tijdens de lockdown. Deze jongeren zijn het meest gebaat bij interventies om eenzaamheid tegen te gaan. Daarnaast maken deze risicogroepen duidelijk dat het onderhouden van contact met vrienden tijdens de lockdown kan helpen om eenzaamheid tegen te gaan.
Lessen voor de toekomst
Tijdens het afzwakken van de pandemie en het heropenen van de samenleving is het van belang dat er extra aandacht is voor jongeren die minder eenzaam waren tijdens de pandemie. Voor hen is het terugkeren naar school en andere sociale activiteiten een uitdaging. Bijvoorbeeld jongeren die eerder gepest werden op school en de lockdown en online scholing vaak als sociaal veilig ervaarden (Schacter, Hoffman, Ehrhardt, & Bakth, 2022), lopen risico om weer gepest of eenzaam te worden bij terugkeer naar school. Voor de meeste jongeren is heropening van de samenleving wenselijk, maar deze specifieke kwetsbare groep heeft hier begeleiding bij nodig.
Het is belangrijk dat er na de pandemie aandacht blijft voor eenzaamheid onder jongeren. Heropenen van scholen is op zichzelf geen interventie, omdat er ook al veel eenzaamheid onder jongeren was voor de pandemie en omdat heropening voor sommige jongeren een echte uitdaging is. Scholen moeten zich actief inzetten om een sociaal veilige omgeving te creëren, relaties tussen klasgenoten te stimuleren en eenzaamheid tegen te gaan. Dit kan bijvoorbeeld door het inzetten van antipestprogramma’s of van buddyprogramma’s voor eerstejaars studenten. Ook het bespreken van eenzaamheid als vast thema bij mentorgesprekken kan helpen. Daarnaast moeten interventies die specifiek gericht zijn op eenzaamheid (in plaats van op een secundaire uitkomst zoals pesten) verder ontwikkeld en geëvalueerd worden (Eccles & Qualter, 2021). Hierbij moet rekening gehouden worden met de grote verschillen tussen jongeren die erop wijzen dat er niet één oplossing is die voor iedereen werkt.
Sociologische bijdragen
Veel onderzoek naar eenzaamheid komt uit de ontwikkelingspsychologie, de sociale psychologie en de pedagogiek. Aanvullende bijdragen vanuit de sociologie zijn veelbelovend. De sociologie is een relevante discipline voor onderzoek naar eenzaamheid omdat het naast een individueel probleem tevens een maatschappelijk probleem is. Eenzame mensen kunnen sociaal geïsoleerd raken waardoor ze minder bijdragen aan de maatschappij en een groter beroep moeten doen op de maatschappelijke voorzieningen. Ook andere maatschappelijke problemen, zoals gezondheidsproblemen en toenemende zorgkosten, kunnen het gevolg zijn van eenzaamheid. Dat eenzaamheid een maatschappelijk probleem is, betekent dat er naast oplossingen in de privésfeer, ook maatschappelijke oplossingen bestaan. Kennis uit de sociologie kan gebruikt worden voor het maken van beleid om eenzaamheid tegen te gaan op mesoen macroniveau, zoals op scholen en in gemeenten. Daarnaast kan een sociologisch perspectief bijdragen aan het verklaren van eenzaamheid vanuit de sociale context. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat in culturele contexten met hogere verwachtingen van sociale relaties, het moeilijker is om aan deze verwachtingen te voldoen, wat kan leiden tot meer emotionele eenzaamheid (Ten Kate, Bilecen, & Steverink, 2020). Ook de sociale context op nationaal niveau speelt een rol. Dit werd bijzonder duidelijk tijdens de COVID-19-pandemie, waarin veel mensen niet eenzamer waren omdat ze het gevoel hadden ‘allemaal in hetzelfde schuitje’ te zitten. Eenzaamheid bestaat uit een interactie tussen de maatschappij en het individu en moet als zodanig aangepakt worden.
Referenties
Alt, P., Reim, J., & Walper, S. (2021). Fall from grace: increased loneliness and depressiveness among extraverted youth during the German COVID-19 lockdown. Journal of Research on Adolescence, 31(3), 678-691.
Bernasco, E. L., Nelemans, S. A., Van der Graaff, J., & Branje, S. (2021). Friend support and internalizing symptoms in early adolescence during COVID-19. Journal of Research on Adolescence, 31(3), 692-702.
Branje, S., & Morris, A. S. (2021). The Impact of the COVID-19 Pandemic on Adolescent Emotional, Social, and Academic Adjustment. Journal of Research on Adolescence, 31(3), 486-499.
Bu, F., Steptoe, A., & Fancourt, D. (2020). Who is lonely in lockdown? Cross-cohort analyses of predictors of loneliness before and during the COVID-19 pandemic. MedRxiv, 186, 31–34.
Danneel, S., Maes, M., Vanhalst, J., Bijttebier, P., & Goossens, L. (2018). Developmental change in loneliness and attitudes toward aloneness in adolescence. Journal of Youth and Adolescence, 47(1), 148-161.
Eccles, A. M., & Qualter, P. (2021). Alleviating loneliness in young people–a meta-analysis of interventions. Child and Adolescent Mental Health, 26(1), 17-33.
EenVandaag. (2018, 27 september). Jongeren voelen zich vaker eenzaam dan ouderen.
https://eenvandaag.avrotros.nl/.
Ellis, W. E., Dumas, T. M., & Forbes, L. M. (2020). Physically isolated but socially connected: Psychological adjustment and stress among adolescents during the initial COVID-19 crisis. Canadian Journal of Behavioural Science/Revue Canadienne Des Sciences Du Comportement, 52(3), 177-187.
Engbersen, R. (2019). Onderbelichte aspecten van eenzaamheid. Movisie. www.movisie.nl.
Hawkley, L. C., & Capitanio, J. P. (2015). Perceived social isolation, evolutionary fitness and health outcomes: a lifespan approach. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 370(1669), Article 20140114.
Heinrich, L. M., & Gullone, E. (2006). The clinical significance of loneliness: A literature review. Clinical Psychology Review, 26(6), 695-718.
Janssens, J. J., Achterhof, R., Lafit, G., Bamps, E., Hagemann, N., Hiekkaranta, A. P., Hermans, K. S. F. M.,
Lecei, A., Myin-Germeys, I., & Kirtley, O. J. (2021). The Impact of COVID-19 on Adolescents’ Daily Lives: The Role of Parent–Child Relationship Quality. Journal of Research on Adolescence, 31(3), 623-644.
Kinderombudsman (2020, 26 mei). Kinderen zien opvallend vaak ook voordelen van coronabeleid. www.kinderombudsman.nl.
Loades, M. E., Chatburn, E., Higson-Sweeney, N., Reynolds, S., Shafran, R., Brigden, A., Linney, C., McManus,
M. N., Borwick, C., & Crawley, E. (2020). Rapid systematic review: the impact of social isolation and loneliness on the mental health of children and adolescents in the context of COVID-19. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 59(11), 1218-1239.
Lodder, G. (2018, 14 maart). Gerine Lodder on loneliness among adolescents. Rijksuniversiteit Groningen.
Lorijn, S. J., Laninga-Wijnen, L., Engels, M. C., Lodder, G. M. A., & Veenstra, R. (2022). The Development of Adolescents’ Loneliness during the COVID-19 Pandemic: The Role of Pre-Pandemic Peer Status and During-Pandemic Contacts with Friends. [Manuscript submitted for publication].
Luchetti, M., Lee, J. H., Aschwanden, D., Sesker, A., Strickhouser, J. E., Terracciano, A., & Sutin, A. R. (2020).
The trajectory of loneliness in response to COVID-19. American Psychologist, 75(7), 897-908.
Maes, M., Qualter, P., Vanhalst, J., Van den Noortgate, W., Goossens, L., & Kandler, C. (2019). Gender Differences in Loneliness across the Lifespan: A Meta–Analysis. European Journal of Personality, 33(6), 642-654.
Perlman, D., & Peplau, L. A. (1981). Toward a social psychology of loneliness. Personal Relationships, 3, 31-56. Qualter, P., Vanhalst, J., Harris, R., Van Roekel, E., Lodder, G., Bangee, M., Maes, M., & Verhagen, M. (2015). Lone-
liness across the life span. Perspectives on Psychological Science, 10(2), 250-264.
RIVM (2022). Welbevinden en leefstijl. RIVM. www.rivm.nl.
Salmela-Aro, K., Upadyaya, K., Vinni-Laakso, J., & Hietajärvi, L. (2021). Adolescents’ Longitudinal School Engagement and Burnout Before and During COVID-19-The Role of Socio-Emotional Skills. Journal of Research on Adolescence, 31(3), 796-807.
Schacter, H. L., Hoffman, A. J., Ehrhardt, A., & Bakth, F. (2022). Peer victimization, schooling format, and adolescent internalizing symptoms during the COVID-19 pandemic: Between-and within-person associations across ninth grade. Development and Psychopathology, 1-15.
SCP (2021a). Verwachte gevolgen van corona voor de psychische gezondheid. Sociaal en Cultureel Planbureau. www.scp.nl.
SCP (2021b). Een jaar met corona. Sociaal en Cultureel Planbureau. www.scp.nl.
Ten Kate, R. L. F., Bilecen, B., & Steverink, N. (2020). A closer look at loneliness: why do first-generation migrants feel more lonely than their native Dutch counterparts? The Gerontologist, 60(2), 291-301.
Veenstra, R., & Laninga-Wijnen, L. (2022). The prominence of peer interactions, relationships, and networks. In L. Crockett, G. Carlo, & J. Schulenberg (eds.), APA Handbook of Adolescent and Young Adult Development (p. 227-243). American Psychological Association.